Traitement des escarres

Les facteurs de risque

Par: Mölnlycke Health Care, août 23 2013Publié dans :: Traitement des escarres

Les facteurs de risque intrinsèques et extrinsèques doivent être pris en compte : l'état de santé général, l'état nutritionnel, l'humidité de la peau, l'âge, les antécédents d'escarres, etc.sont des facteurs clés de détermination du risque.
Parmi les facteurs extrinsèques figurent également la pression et le cisaillement.
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En savoir plus sur l'étiologie des escarres

  • Les facteurs intrinsèques et extrinsèques doivent tous être pris en considération.
  • Une évaluation structurée du risque doit être effectuée, sans oublier la réévaluation.
  • La documentation exhaustive de chaque évaluation est primordiale.
  • Un plan de prévention basé sur l'évaluation du risque doit être mis en œuvre.
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L'évaluation des facteurs de risque intrinsèques inclut :

 

L'état de santé général : le patient présente-t-il des pathologies associées comme le diabète ou des troubles respiratoires, qui prédisposent le patient à un risque accru ?
La mobilité : une mobilité réduite affecte la capacité à soulager la pression sur les tissus vulnérables.
L'état nutritionnel : une mauvaise alimentation peut avoir des multiples effets. L'état nutritionnel peut être évalué par une simple surveillance du poids et à l'aide d'indicateurs spécifiques tels que l'hémoglobine ou l'albumine sérique.
L'humidité de la peau : il s'agit d'une question aux facettes multiples. S'il est essentiel d'être informé d'une incontinence, il l'est tout autant de prendre en considération une élévation de la température corporelle et ses effets.
L'âge : les risques augmentent avec l'âge. Il ne faut toutefois pas négliger le fait qu'une escarre peut se développer à tout âge en présence de plusieurs facteurs de risque.
Les antécédents d'escarre : les sites d'escarres cicatrisées présentent un risque élevé, car les tissus cicatriciels ont une résistance à la traction maximale équivalente à 80 % seulement de la résistance initiale.
Les antécédents de traitement : l'utilisation de stéroïdes, par exemple, peut nuire à l'intégrité de la peau.
Les problèmes de perfusion sanguine/d'oxygénation : l'instabilité cardiovasculaire, l'effet inotrope et la nécessité d'une oxygénothérapie favorisent le développement d'escarres.
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Facteurs de risque extrinsèques

Quatre facteurs extrinsèques 1, 24 sont les plus fréquemment signalés comme risques de lésion tissulaire :

  1. la pression 1, 24 ;
  2. le cisaillement1, 24, 25, 26 ;
  3. le microclimat de la peau1, 27 (chaleur et humidité) ;
  4. la force de friction1 (cet élément figure depuis longtemps dans cette liste, il est désormais évalué indépendamment et les plaies sont décrites comme étant des plaies de friction).

C'est souvent l'association de ces forces qui constitue le risque le plus élevé chez un patient vulnérable. Ces forces créent une contrainte et une tension qui affectent l'irrigation sanguine et les mécanismes cellulaires essentiels à un fonctionnement normal. Elles conduisent à une déformation tissulaire dans les tissus mous, adipeux, conjonctifs et musculaires. A l'examen clinique, on constate généralement des forces non uniformes et la présence fréquente de forces de cisaillement. L'âge, le mode de vie et les maladies chroniques peuvent affecter la capacité à répondre à ces forces.

 

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Pression



Définition : charge appliquée perpendiculairement
à l'interface tissulaire.

En bref

  • Elle est affectée par la raideur de la surface, la charge, la composition tissulaire et la géométrie.
  • Elle est généralement exprimée en livre/pouce2 (psi) ou mmHg.
  • Les saillies osseuses peuvent être exposées à des contraintes/efforts plus importants, ce qui induit parfois une lésion des tissus profonds.
  • L'association de la pression à d'autres forces peut exacerber les problèmes.
  • Les escarres sont généralement uniformes, circulaires et d'aspect net.
  • Influence du temps : des charges importantes sur une période courte peuvent entraîner autant de lésions que des charges plus faibles sur des périodes plus longues.
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Cisaillement



Définition : « action ou contrainte résultant de forces appliquées qui provoque ou tend à provoquer la déformation de deux parties internes contiguës du corps selon le plan transversal ».


En bref

  • Le cisaillement augmente en cas de mouvement latéral et en position allongée.
  • À pression constante, lorsque les forces de cisaillement sont plus élevées, le volume de déformation tissulaire peut croître.
  • L'augmentation des forces de cisaillement peut exacerber les lésions tissulaires.
  • Les escarres induites par des contraintes de cisaillement se caractérisent souvent par une zone moins profonde évoluant vers une zone plus profonde et par une ecchymose. Les berges peuvent être irrégulières.
  • Les forces de cisaillement ont tendance à causer des lésions tissulaires plus profondes qui ne sont pas forcément visibles immédiatement.
  • Les changements de position sont susceptibles d'entraîner une contrainte de cisaillement, par exemple lorsque l'on soulève ou rabaisse la tête de lit.
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Microclimat



Définition : température locale des tissus et conditions d'humidité à l'interface entre le corps et le support.

En bref

  • On sait que l'humidité nuit au bon fonctionnement de la peau.
  • Elle réduit la rigidité : peau ramollie, macération.
  • Elle réduit la résistance de la peau (jusqu'à 96 %), jusqu'à l'érosion
  • Elle augmente le coefficient de friction.
  • Elle augmente l'adhérence à la surface en contact et, par conséquent, le risque de cisaillement.
  • Elle favorise l'abrasion, la formation de fibrine et l'ulcération.
  • Elle dilue l'acidité de la peau, le pH devient alcalin.
  • Une élévation de la température accélère le métabolisme.
  • Elle entraîne une augmentation de la transpiration.
  • La chaleur corporelle reste confinée entre la peau et le pansement, ce qui provoque le réchauffement rapide de la peau ; la chaleur s'accumule et l'humidité augmente.
  • Les études menées chez l'animal ont mis en évidence un lien entre l'augmentation de la chaleur et la formation d'ulcères14.
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Friction



Définition : « force de contact parallèle à la surface de la peau en cas de frottement, à savoir le frottement de surfaces l'une contre l'autre ».

En bref

  • La friction entraîne une perturbation de la peau, en altérant la capacité de celle-ci à agir comme une barrière, ce qui augmente le risque d'infection ou d'exposition des structures sous-jacentes.
  • Les escarres induites par une friction se caractérisent souvent par une zone douloureuse, dénudée, superficielle.
  • Ce type de plaie touche majoritairement les fesses, le sacrum, le dos, les coudes et les talons.
  • Les plaies de friction peuvent être caractérisées par des berges irrégulières.
  • La friction est depuis longtemps répertoriée comme l'un des 4 principaux facteurs extrinsèques, mais elle est maintenant traitée indépendamment et les plaies sont véritablement décrites comme des plaies de friction.

Références

 

  1. National Pressure Ulcer Advisory Panel and European Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevention and treatment of pressure ulcers: clinical practice guideline. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009
  2. Bibliometric Analysis of Pressure Ulcer research. JWOCN; 37(6); 627-632; Hong-Lin Chen et al; 2010
  3. Medical Device related pressure ulcers in hospitalised patients. International Wound Journal; 7(5); 358-365; Black J M et al; 2010
  4. WOCN Society. Professional Practice Manual 3rd Edition, Appendix D Prevalence and Incidence: A Toolkit for Clinicians, Mt. Laurel NJ; 2005 3. Dressing related pain in patients with chronic wounds: an international patient perspective. Price P et al. International Wound Journal; 2008
  5. International Guidelines: Pressure ulcer prevention: prevalence and incidence in context. A consensus document. London: MEP Ltd, 2009
  6. Pressure Ulcer Prevalence Monitoring Project: Summary report on the Prevalence of Pressure Ulcers. EPUAP Review; Volume 4, Issue 2, 2002
  7. Results of nine international pressure ulcer surveys: 1989-2005. Ostomy Wound Management; 54(2). Vangilder C et al; 2008
  8. Prevalence of pressure ulcers in Canadian healthcare settings. Ostomy/Wound Management. 50(10):22-38. Woodbury MG, Houghton PE; 2004
  9. Prentice JL, Stacey MC. Pressure ulcers: the case for improving prevention and management in Australian health care settings. Primary Intention 2001; 9: 111-12027
  10. A Cross-sectional Descriptive Study of Pressure Ulcer Prevalence in a Teaching Hospital in China Zhao G, Ostomy Wound Manage. 2010 Feb;56(2):38-42
  11. Factors affecting healing of Pressure ulcers in Korean Acute Hospital. Sung Y.H et al. WOCN January 2011
  12. Description of pressure ulcers pain at rest and at dressing change. Szor JK. JWOCN. 26(3):115–120; 1999
  13. Pressure ulcer pain suffering; issues in a multi centre pain prevalence, Nixon J et al. Oral presentation at EPUAP Annual Conference, Birmingham, UK. 2010
  14. Reaching for the moon: achieving zero pressure ulcer prevalence. J Wound Care 18(4): 137–44 Bales I, Padwojski A ;2009
  15. The cost of pressure ulcers in the UK: Age and Ageing; 33: 230–235; Bennett G et al; 2004
  16. Legal Issues in the Care of Pressure Ulcer Patients: Ket Concepts for Healthcare Providers – A Consensus Paper from the International Expert Wound Care Advisory Panel. 23(11):493-507, November; Fife C et al; 2010
  17. Centers for Medicare & Medicaid Services. Proposed Fiscal Year 2009 Payment, Policy Changes for Inpatient Stays in General Acute Care Hospitals. Available at: http://www.cms.hhs.gov/apps/media/press/factsheet.asp?Counter=3045&intNumPerPage=10&checkDate=&checkKey=&srchType=1&numDays=3500.Accessed May 13, 2008.
  18. Centers for Medicare & Medicaid Services. Medicare Program; Proposed Changes to the Hospital Inpatient Prospective Payment Systems and Fiscal Year 2009 Rates; Proposed Changes to Disclosure of Physician Ownership in Hospitals and Physician Self-Referral Rules; Proposed Collection of Information Regarding Financial Relationships Between Hospitals and Physicians; Proposed Rule. Federal Register. 2008;73(84):23550. Available at: http://edocket.access.gpo.gov/2008/pdf/08-1135.pdf
  19. Hospitalisation related to pressure ulcers among adults 18 years and over. Agency for Healthcare Research and Quality; Statistical Brief #64. 2006
  20. Interprofessional Management of Complex Continuing Care Patient Admitted with 18 Pressure Ulcers. Baker T et al. Ostomy Wound Management; Feb 2011
  21. Pressure Ulcer Classification; Differentiation between pressure ulcers and moisture lesions.EPUAP Review 6(3); Defloor T., et al ;2005
  22. Wound Dressing Shear Test Method (Bench) Providing Results Equivalent to Humans.Bill B et al. Poster Presentation at the EPUAP Congress, Oporto, 2011
  23. Wound Dressings, Measuring the Microclimate They Create, Call E. Oral Presentationat the EPUAP Congress, Oporto, 2011
  24. Dressings can prevent pressure ulcers :fact or fallacy? The problem of pressure ulcer prevention. Wounds UK;5(4) pg 61-64; Butcher M et al; 2009
  25. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing: May/June 2007 - Volume 34 - Issue 3S - p S67 doi: 10.1097/01.WON.0000271036.00057.f8 Scientific and Clinical Abstracts From the 39th Annual Wound, Ostomy and Continence Nurses Annual Conference, Salt Lake City, Utah, June 9-13, 2007:Research Abstracts: Wound-Evidence-Based Interventions
  26. Shear A contributory factor in pressure ulceration. A presentation aimed at clinicians and associated professional. www.npuap.org; accessed 14/12/09
  27. Temperature-modulated pressure ulcers: a porcine model. Arch Phys Med Rehabil. 76(7):666-73; Kokate J.Y et al; 1995

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